청구상담봉사자 지원(추천)서

기관명				기관기호
성명			생년월일		- (예시: 120101-1)
직종				청구업무경력		개월
면허⋅자격				휴대전화		- -
E-Mail(필수)*		@
상담가능 전화번호
상담가능 급여종별 (1개만 선택)		□입소시설(단기보호 포함) □공동생활가정 □주야간보호 □방문요양 □방문목욕 □방문간호 □복지용구

* E-Mail은 상담참고자료 전달 수단임으로 반드시 기재요망

2019년     월      일

시설(추천기관)장:            (인)

지원자(추천자):              (인)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서(‘19년 추가 선발 봉사자)

【개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서】

■개인정보보호 수집 및 이용

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•개인정보의 수집ㆍ이용 목적

-청구상담봉사자 선발 및 관리, 장기요양 급여비용 청구상담 사업운영

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-선택항목 : 없음

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-청구상담 봉사자 사업기간(2019.3.1.~해촉 시까지)

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필수항목 : □동의함   □동의하지 않음

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•정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 장기요양 급여비용 청구 관련 상담

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필수항목 : □동의함    □동의하지않음

2019년       월       일

동의인                     (서명 또는 인)