심 사 청 구 취 하 서
① 사 건 번 호 (접 수 번 호)	(※ 사건번호 또는 접수번호 필수 기재)
청 구 인	② 성 명		③ 생 년 월 일
④ 취 하 이 유
⑤ 근 거	「장기요양심사위원회 운영세부사항」 제11조(심사청구의 취하)
위와 같이 심사청구를 취하합니다. 년 월 일 청구(대리)인 성명 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하