■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2021. 6. 30.>
심사청구서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일			처리재기간		60일
① 청구인 (처분을 받은 자)		성명			주민등록번호
		주소 (전화번호: )
② 처분의 요지		(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용)
③ 처분이 있은 (도달한) 날		년 월 일
④ 심사청구의 취지 및 이유		(여백부족시 별지 사용)
「노인장기요양보험법」 제55조제1항 및 같은 법 시행규칙 제39조제1항에 따라 국민건강보험공단의 처분에 대하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 성명: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 주민등록번호: 청구인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류		주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
① 장기요양인정 및 등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용, 장기요양보험료 등에 관하여 국민건강보험공단으로부터 처분을 받은 자의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 장기요양기관기호, 기관 주소를 적습니다). ② 심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적 처분의 내용을 적습니다. ※ (처분을 한 분사무소: ): 해당 처분을 한 국민건강보험공단의 지역본부ㆍ지사명을 적습니다. ③ 국민건강보험공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다. ④ 국민건강보험공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.
처 리 절 차
청구서 작성	□	접수 및 확인	□	장기요양심사 위원회 심의 ㆍ의결	□	심의결과 통보	□	결정서 수령
청구인		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		청구인