[붙임 2]

안전 및 감염관리 체계 구축 사업 참여 신청서
※ 작성방법 및 유의사항(뒷면)을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 칸은 작성하지 않습니다									(제1쪽 앞면)
접수번호							접수일자
① 신청인 (대표자)		성명			생년월일
		주소						전화번호
②기관정보		기관명				기관기호		지정일
		주소						우편번호
③담당자		성명	전화번호				팩스번호	이메일
④급여제공 기간		총 년 개월 (최초 급여개시월 기준)
⑤장기요양기관 평가결과		평가년도[ ] 평가결과[ ] 해당없음[ ]
⑥장기요양기관 현황		정원[ ] / 현원[ ] ※ 2021년 2월말 기준					층수
		타 시범사업 참여 이력(예: 2020년 노인요양시설 내 전문요양실)
⑦신청 사유
동의할 경우 [ ]에 √로 표시 본 기관은 「개인정보보호법」 제17조 및 제19조에 따라 국민건강보험공단의 개인정보 수집∙이용 · 제공 등에 동의합니다. [ ] 본 기관은 안전 및 감염관리 체계 구축 사업에 참여 시, 사업 수행지침 등을 준수하고 적극적으로 참여하는 것에 동의합니다. [ ]
년 월 일
신청인(대표자)				(서명 또는 인)
국 민 건 강 보 험 이 사 장							귀하

(제1쪽 뒷면)

작성방법 및 유의사항

① 신청인(대표자)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다.

② 사업에 참여할 기관에 대한 정보(기관명, 기호, 지정일, 주소, 우편번호, 이메일)를 적습니다.

③ 신청과 관련하여 공단과 연락할 담당자의 정보(성명, 전화번호, 팩스번호, 이메일)를 적습니다.

④ 귀 기관에서 제공한 급여제공 기간을 적습니다.

⑤ 귀 기관의 장기요양기관 평가년도, 평가결과를 적습니다. 평가결과가 없다면 해당없음을 체크하십시오.

⑥ 귀 기관의 정원/현원, 총 층수, 타 시범사업 참여 이력(최근 5년이내)을 적습니다.

⑦ 귀 기관의 사업 참여 신청 사유를 적습니다.